人的不安全行为（物的不安全状态，管理缺陷）

人的不安全行为（物的不安全状态、管理缺陷） 一切不安全行为和不安全状态以及事故的发生，都是企业管理组织的缺陷。 事故发生时，如果只追究员工责任，不纠正管理缺陷，事故永远只会停留在表面，事故仍会发生。

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人类不安全行为

事物的不安全状态

管理缺陷

根据国标86，不安全行为包括：

1、操作失误、忽视安全、忽视警示：

擅自启动、关闭或移动机器； 启动或关闭机器时不要发出信号； 开关未锁紧，造成误转动、带电、漏电等； 忘记关闭设备； 忽视警告标志和警告信号； 操作错误（指按钮、阀门、手柄、把手等的操作）； 运行操作； 送料或送料速度太快； 机器超速； 违规驾驶机动车的； 酒后工作； 客货混合； 进入烫金膜； 工件固定不牢； 用压缩空气吹铁屑； 其他;

2、引起安全装置失效：安全装置被拆除； 安全装置受阻失去作用； 调整错误导致安全装置失效； 其他;

3、使用不安全设备：临时使用不安全设施、使用无安全装置的设备等；

4、用手代替工具操作：用手代替手工工具； 用手清除切屑； 不要用夹具固定，用手加工工件；

5、物品存放不当（指成品、半成品、材料、工具、切屑及生产用品等）；

6、闯险地：闯入涵洞； 接近泄漏的地方（没有安全设施）； 在不离开危险区域的情况下坠落、伐木、运输材料和装载车辆； 未经安全监督员许可进入油罐、油井的； 易燃易爆场所有明火； 擅自乘坐矿车的； 走在绞车车道上； 没有及时留意；

7、攀爬和坐在不安全的位置（如站台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）；

8、在吊装物下工作、停留；

9、机器运行时的加油、修理、调整、焊接、清洁等工作；

10. 分散注意力的行为；

11.在操作或必须使用个人防护用品的场合忽视个人防护用品的作用：不戴护目镜或面罩； 没有戴防护手套； 没有穿安全鞋； 没有戴安全头盔； 没有佩戴呼吸防护设备； 没有系安全带； 不戴工作帽； 其他;

12. 着装不安全：在有旋转部件的设备旁边工作时穿着肥大的衣服； 操作带有旋转部件的设备时戴手套； 其他的;

13. 易燃易爆等危险物品的误操作。

根据国标86，“不安全状态”包括：

(1)保护、保险、信号等装置缺失或有缺陷

1、无防护：无防护罩； 无安全装置； 无报警装置； 没有安全标志； 无护栏或护栏破损； （电气）未接地； 为“跑车”安装汽车挡板或障碍物； 其他;

2、防护不当：防护罩未到位； 保护装置调整不当； 隧道开挖、隧道开挖支护不当； 防爆装置不当； ;其他。

(2) 设备、设施、工具及附件的缺陷

1、设计不当，结构不符合安全要求：检修门挡住视线； 制动装置有缺陷； 安全距离不够； 屏障网有缺陷； 工件有尖锐的毛刺、毛边； 设施上有尖锐的倒角；

2、强度不够：机械强度不够； 绝缘强度不足； 起吊重物的绳索不符合安全要求； 其他的;

3、设备运行异常：设备带“病”运行； 超载运行； 其他;

4、维修调整不善：设备年久失修； 不平坦的地面； 维护不当、设施故障； 其他的。

(3) 个人防护用品（防护服、手套、护目镜和口罩、呼吸防护用品、听力防护用品、安全带、安全帽、安全鞋等）缺失或有缺陷：

无个人防护装备、用具；

使用的防护用品和用具不符合安全要求。

（四）生产（建设）现场环境差

1、照明不良：照度不足； 工作现场烟尘、视线模糊； 光线太强；

2、通风不良：不通风； 通风系统效率低；

3、工作场所狭窄；

4、工作现场杂乱：工具、产品、材料堆放不安全； 其他的;

5、交通线路配置不安全；

6.操作过程的设计或配置不安全；

7、地面湿滑：地面有油污或其他液体； 冰雪覆盖； 地面上的其他湿滑物体；

8、存放方式不安全；

9、环境温度、湿度不合适。

安全生产管理原则与方法

一、海因斯利事故的因果链理论

20世纪初，资本主义工业化大生产迅速发展，机械化的生产方式迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏。 这一时期工伤事故频发。 1936年，美国学者海因西里调查研究了7.5万起工业事故，发现98%的事故是可以预防的。 在这些可预防的事故中，89.8%是由不安全的人为行为引起的，只有10.2%是由不安全的设备和材料引起的。

在《预防工业事故》一书中，海因西里提出了著名的“事故因果链理论”。 认为，伤害事故的发生是一系列事件按照一定的因果关系依次发生的结果。

1、海因里希将工伤事故的发生和发展过程描述为具有一定因果关系的事件链，即：

（一）因事故造成人员伤亡的；

（二）事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态引起的；

（三）人的不安全行为或者物的不安全状态是人为缺陷造成的；

(4)人的缺点是环境不好造成的，或者是先天遗传因素造成的。

2. 最初提出的事故因果链过程包括以下五个因素：

(1) 遗传与社会环境

遗传因素和社会环境是造成人的性格缺陷的原因。 遗传因素可能导致鲁莽、固执等不良性格； 社会环境可能会阻碍教育并助长性格缺陷的发展。

(2)人的缺点

人为缺陷是不安全行为或机械和材料不安全状况的原因。 包括鲁莽、固执、过度、神经质、轻率等性格和先天缺陷，以及缺乏安全生产等后天知识和技能。 缺点。

(3)人的不安全行为或物的不安全状态

所谓人的不安全行为或物的不安全状态，是指已经引起事故或可能引起事故的人的行为，或机械、材料的状态，是事故发生的直接原因。 例如，呆在吊车吊钩下、不发出信号就启动机器、工作时间玩耍、拆除安全保护装置等，都是不安全的人为行为； 未保护的传动齿轮、裸露的带电部件或照明不良等都属于不安全状态。

(4) 意外

事故是指由于物体、物质、人或辐射的作用或反应而导致人员受伤或可能受伤的意外的、失控的事件。

坠落、物体撞击和其他可能导致人身伤害的事件是典型的事故。

(5) 损坏

伤害是指直接由事故造成的身体伤害。

他用多米诺骨牌形象地描述了事故的因果链，得到了一系列如图3-1所示的多米诺骨牌。 多米诺系列中，第一张多米诺骨牌倒下（事故根源发生），会引起后面的连锁反应倒下，其余多米诺骨牌相继倒下，第五张多米诺骨牌倒下即受伤事故（包括人员伤亡和财产损失）。 如果链条中的一张多米诺骨牌被移除，链条就会断裂，事故发生的过程就会中止。

该理论最大的价值在于使人们认识到，如果拉出第三张多米诺骨牌，即消除人的不安全行为或事物的不安全状态，就可以避免事故的发生。 企业安全工作的中心是防止人的不安全行为，消除机械或材料的不安全状况，中断事故链的过程，避免事故的发生。

多米诺骨牌系列的事故因果链

的工业安全理论阐述了工业事故的因果链理论、人与物的关系、事故频率与伤害严重程度的关系、不安全行为的成因以及安全工作与企业其他管理职能的关系。企业。 工业安全中最重要和最基本的问题，如安全与生产的关系。 这一理论曾被称为“工业安全公理”。

但是海因里希的理论也有明显的不足，比如它对事故原因链式关系的描述过于绝对和简单化。 事实上，各种多米诺骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂且随机的。 前面的牌掉了，后面的牌可能掉也可能不掉。 并非所有的事故都会造成伤害，不安全的行为或不安全的条件不一定会导致事故等。然而，海因里希的事故因果链理论推动了事故因果理论的发展，成为科学事故研究的先驱，具有重要的历史地位。

二、博德事故的因果链理论

博德在海因斯莱事故因果链理论的基础上提出了更符合现代安全观的事故因果链理论。

博德的事故因果链过程也是五个因素，但每个因素的含义与海因施利提出的不同。

1、管理缺陷

对于大多数生产企业来说，由于种种原因，完全依靠工程技术措施来预防事故，既不经济也不现实。 必须有完善的安全管理，以防止事故发生。 如果安全管理存在缺陷，就会导致事故根本原因的出现。 必须认识到，只要生产没有达到本质安全，就有可能发生事故和伤害。 因此，安全管理是企业的重要组成部分。

二、基本原因

为了从根本上预防事故的发生，必须查明事故的根本原因，并针对查明的基本原因采取对策。 基本原因包括个人原因和工作相关原因。 关键是要找出问题的根本和深层原因，不能只停留在表面现象上。 之所以会这样，是因为之前的环节——管理缺陷。 个人原因包括缺乏安全知识或技能、不正确的行为动机、身体或心理问题等； 工作条件包括不健全的安全操作程序，不合适的设备和材料，存在温度、湿度、粉尘、有毒有害气体，以及噪音、照明、工作场所条件（如湿滑地面、障碍物、不可靠支撑）和其他有害工作环境因素。 只有找出并控制这些原因，才能有效地预防后续的原因，从而防止事故的发生。

3.直接原因

人的不安全行为或事物的不安全状态是事故发生的直接原因。 这个原因是安全管理中必须追究的最重要的原因。 然而，直接原因只是表面现象，是更深层原因的症状。 在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理缺陷的原因，采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。

4.意外

出于实际目的，事故通常被定义为最终导致人身伤害、死亡或财产损失的意外事件。 然而，越来越多的安全从业者从能量的角度将事故定义为人体或构筑物、设备与能量超过极限的接触，或者人体与妨碍正常施工和生产活动的物质接触。 因此，预防事故就是预防暴露。 通过改进设备、材料和工艺来防止能量释放，培训工人提高他们识别和避免危险的能力，并使用个人防护（穿戴个人防护装备）来防止接触。

5.损失

人身伤害和财产损失统称为损失。 人身伤害包括工伤、职业病和精神创伤。

在许多情况下，可以采取适当的措施将事故造成的损失降到最低。 例如，对伤员进行快速、正确的救助，对设备进行应急抢修，对相关人员进行应急培训等。

三、亚当斯事故的因果链理论

Adams事故因果链理论是Adams提出的一种类似于Bode事故因果链理论的因果链模型，其中事故和损失因素与Bode理论相似。 这里将人的不安全行为和事物的不安全状态称为“现场失误”，其目的是提醒人们注意人的不安全行为和事物的不安全状态的本质。 Adams事故的因果链模型如图所示，以图文形式表示。

图 Adams 因果链模型

亚当斯事故因果链理论的核心在于对现场失误背后原因的深入研究。 操作人员的不安全行为、生产作业过程中的不安全状况等现场失误，都是由于业务领导和事故预防人员的管理失误造成的。 管理者在管理工作中的失误或疏忽，企业领导的失误或决策失误等，对企业管理和安全工作有着决定性的影响。 管理失误反映了企业管理制度存在问题。 它涉及管理制度，即如何有组织地进行管理工作，确定如何管理管理目标，如何计划，实现既定目标。 管理体系反映了领导者作为决策中心的信念、目标和规范。 它确定了各级管理人员的工作重点、工作基准和方针等重大问题。

4. 人机轨迹相交理论

轨迹相交理论的基本思想是，伤害事故是许多相互关联的事件依次发展的结果。 这些事件归纳起来无非是人和物（包括环境）的两大发展系列。 当人的不安全行为与物体的不安全状态在各自的发展过程（轨迹）中在一定的时空发生接触（交集），并向人体传递能量时，就会发生伤害事故。 人的不安全行为和事物的不安全状态的产生和发展是多种因素共同作用的结果。

轨迹交叉理论的示意图如图所示。图中，原因和受害者可能是不同的对象，也可能是同一对象； 同样，肇事者和受害者可能是不同的人，也可能是同一个人。

图轨迹相交事故模型

轨迹交叉理论反映了大多数事故的情况。 在实际生产过程中，只有少数事故只是由于人的不安全行为或物的不安全状况引起的，而大多数事故是两者同时引起的。 例如，日本劳动省通过调查发现，只有约 4% 的事故与人的不安全行为无关，只有约 9% 的事故与事物的不安全状态无关。 500,000 起工业事故。

在人和物的两个系列运动中，两者往往相互关联，互为因果，相互转化。 有时人的不安全行为会促进事物不安全状态的发展，或导致新的不安全状态的出现； 而事物的不安全状态会诱发人的不安全行为。 因此，事故的发生可能不是简单地按照图3-3所示的人和物两条轨迹独立运行，而是呈现出更为复杂的因果关系。

人的不安全行为和物体的不安全状态是造成事故的表面直接原因。 如果进一步深思，就可以挖掘其背后的深层次原因。 表中显示了这些根本原因的示例。

事故原因

轨迹相交理论作为一种事故成因理论，强调人为因素和物质因素在事故成因中起着同等重要的作用。 根据这一理论，可以通过避免人和物体两个因素的运动轨迹相交来防止事故的发生。 同时，该理论也是调查事故原因的较好工具。

五、“破窗原则”与安全管理

斯坦福大学心理学家窦建八曾做过一个实验：在杂乱的街道上停着两辆外观相同的汽车，一辆车窗开着，车牌被拿掉，另一辆照常关闭。 结果，三天之内被打开车窗的那辆车损毁得面目全非，而另一辆车完好无损。 后来， 把汽车的玻璃敲了一个大洞。 一天之内，车上所有的窗户都被打碎了，车上的东西也全部丢失了。

基于这个实验，美国政治学家威尔逊提出了著名的“破窗理论”，即如果有人打破了建筑物的窗户玻璃，打破玻璃的人不受惩罚，窗户也不受惩罚。 如果及时修复，在公众麻木不仁的气氛中，可能会暗中纵容他人砸碎更多的窗玻璃，最终造成千疮百孔、难以回头的局面。

人类行为从周围环境中获取线索。 在杂乱的环境中，人变得随性； 在有序的环境中，人们变得谨慎。 同样，安全管理的好坏直接影响操作者的心理。 从以往发生的事故来看，很多事故都是违规操作造成的。 据“破窗论”分析，一开始，一些违规操作没有引起足够的重视，没有及时制止和教育，造成违规人员。 越来越多，最终导致事故发生。

要想制止违章作业，防止事故发生，就要从源头抓起，即发现违章作业要及时制止和教育，同时要以点带面商量，使广大员工达成共识，违规操作必然导致事故，必须严格执行。 禁止。 必要时，可以对拒不改过自新的人进行严厉的处罚。 这可以给人们另一个暗示，规范的操作不容质疑，大家要养成遵守操作规程的好习惯。

公路水路工程施工安全生产是一项复杂的系统工程，涉及人员、设备、管理等诸多方面。 为做好安全生产工作，施工企业制定了较为完善的安全管理规章制度，在反违章、安全防护过程中发挥了重要作用。 然而，在具体的安全管理过程中，总会有人怀着侥幸心理钻了制度的空子，或者“无意中”破坏了制度，成为第一个“破玻璃者”。 “破窗论”提醒我们，抓安全生产必须未雨绸缪。 既要及时修补“第一块破窗玻璃”，又要给第一个“破玻璃者”以警示，采取措施，以防日后发生。 再次出现击打玻璃的现象。 作为管理者，如果缺乏捍卫制度的责任感，或者因世故而容忍打破“第一杯”，不给予违规者任何警告和惩罚，那么就意味着那周围一个人打破“一片玻璃”不要紧，让更多的人加入“破窗者”的行列，这将加剧车窗破坏的进程。 安全管理制度再好也是没有用的，根本起不到警示和约束作用。 会给企业安全生产留下隐患，危及人员和设备安全。

千里之堤，为蚁穴所破。 “破窗论”警示我们，任何制度都可能遭到破坏，管理上的任何疏忽都可能酿成大祸。 因此，我们必须持之以恒，堵塞可能引发事故的各种漏洞，狠抓规章制度的落实，维护安全体系的权威性。 抓住机会。

死羊补虽美，不如早筑篱笆。 “破窗理论”也启示我们，严格执行制度，未雨绸缪，是确保安全的关键。 对于管理者来说，要从细微处入手，把握细节。 只有坚持在一个分子上做文章、“不放过”，做到违规必纠、执法必严，才能确保各项安全管理制度落到实处。 同时，对于企业员工，要养成自觉遵守规章制度的习惯，摒弃侥幸心理，时刻保持高度警惕，把每一个事故苗头消灭在萌芽状态，以防患于未然。 只有人人不打破“玻璃”，人人努力做“玻璃”的守护者，企业安全这扇窗户才能更亮、更坚固。

为避免企业管理中“破窗论”效应的发生，必须从三个方面加以防范。

1. 制度的制定必须切实可行，执行时可操作性强。 员工可以清楚地了解自己的工作职责，哪些行为违反了规章制度，将受到什么样的离职。 即从制度层面杜​​绝“破窗论”的影响。

2、执法制度要严，管理人员要及时发现打破的“第一块玻璃”，查明谁打破了玻璃，严惩不贷，防止此类行为发酵。 制度的执行必须程序化、规范化、严格化。 各级管理者要明确管理职责，对管理者失职进行处罚，即从管理层消除“破窗论”的影响。

3、要营造遵守规章制度的良好环境。 所谓冰冻三尺，非一蹴而就。 企业任何重大问题的出现，都是日常问题和小问题不断积累形成的。 优秀的员工也会在“破窗”环境中打破玻璃。 加强环境建设就是企业文化建设。 和谐先进的企业文化可以为员工塑造良好的心态和良好的习惯。 “破窗”不会发生，即从文化层面杜绝“破窗论”的影响。

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